Evolución técnica y resultados morfométricos en corpectomía dorsal

Trabajo presentado en el XVI Congreso de Neuroraquis – 2016

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Juan Delgado
R3 Neurocirugía
Servicio de Neurociurgía
Hospital de la Princesa


¿Qué es la Corpectomía?

El objetivo de la corpectomía, al conseguir la escisión del cuerpo vertebral, es doble, ya que por una parte obtenemos una descompresión del canal medular, para evitar un daño compresivo sobre la médula espinal, y por otro lado buscamos conseguir la estabilización de la columna dorsal, en nuestro caso.

Por otro lado, en los últimos años, la evolución en los sistemas de fijación, el mejor desarrollo de los sistemas de implante de titanio, la introducción de técnicas por vía posterior o la introducción del neuronavegador de columna han permitido un mayor desarrollo quirúrgico de esta técnica con una mejora en los resultados de los pacientes y una disminución tanto en la morbilidad como en la mortalidad.

Objetivo del estudio

El objetivo de nuestro estudio por tanto se centra en tres aspectos, en primer lugar, realizar un estudio retrospectivo descriptivo sobre los pacientes intervenidos de corpectomía dorsal en nuestro centro en los últimos 10 años, determinar cómo mejoran los parámetros radiológicos en dichos pacientes tras la cirugía y en último lugar, determinar qué efectos han presentado las mejoras previamente comentadas en los resultados quirúrgicos comparando los primeros 5 años del estudio y los 5 posteriores.

Metodología

En cuanto a la metodología se realizó un estudio retrospectivo en el que se estudiaron las características demográficas, abordaje, tipo de lesión y de implante, así como las complicaciones y mortalidad perioperatoria y las características radiológicas. Para la determinación del estado general y neurológico se utilizaron las escalas de Karnofsky y ASIA.

Siguiendo las recomendaciones del Spine Trauma Study Group los parámetros radiológicos estudiados fueron el ángulo de Cobb para la determinación del alineamiento sagital y el área del canal medular en el estudio de las dimensiones del canal.

La técnica quirúrgica utilizada fue tanto por vía anterolateral o por vía posterior mediante abordaje transpedicular.
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Resultados

Se obtuvieron 19 pacientes de los cuales 12 fueron varones y 7 mujeres con una edad media de 53 años. El déficit neurológico fue la clínica predominante, con un 63,2% de los casos seguido del dolor en el 31,6%. El Karnofsky medio prequirúrgico fue de 62,1 con un rango de 30 a 90 puntos.

En cuanto a la etiología de los mismos en 11 de los casos (57,8%) fue por causa metastásica, y en segundo lugar fue de causa infecciosa con 4 casos al igual que la traumática lo que supone un 21% de los casos en ambos casos. El ASIA prequirúrgico fue de 3 casos de en estado A, 2 en estado B, 5 en clase C, 3 en estadio D y 6 en estadio E.
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Dentro de las causas etiológicas, el tumor pulmonar fue el más frecuente con 5 casos, lo que supone un 45,4% de las lesiones tumorales seguido del carcinoma de mama con dos casos y uno de carcinoma renal, mieloma y melanoma.

En cuanto a la etiología infecciosa, uno de los casos los ultivos fueron negativos mientras que en el resto presentaron un caso de Staphylococus aureus meticilin resistente, un quiste hidatídico y otro por tuberculosis. En los 4 casos por traumatismo se trataron de fracturas en estallido.

En cuanto al abordaje se realizó mediante abordaje anterior en 11 casos, de los cuales en 4 casos se realizó un abordaje mediante toracofrenolaparotomía, para las lesiones torácicas bajas, en 6 de los pacientes se realizó mediante un abordaje transtorácico retropleural y en uno de ellos un abordaje transesternal. En los 8 casos que se intervinieron por vía posterior en todos ellos se realizó mediante abordaje transpedicular.
La morbilidad asociada a este procedimiento llegó hasta el 26,3%, lo que suponen 5 casos, de los cuales 2 fueron neumonías, 2 casos de infección de herida y un TEP, presentando en todos los casos una buena evolución con el tratamiento médico.
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Por otra parte, en cuanto a la mortalidad, hubo un caso de exitus que se trató de un paciente de 52 años que acudió a nuestro centro por una clínica de paraparesia secundaria a compresión medular a nivel de D2, el cual se intervino mediante una abordaje transesternal. Tras la cirugía presentó una evolución favorable las primeras 48 horas, tras lo cual sufrió una parada respiratoria en relación a un derrame pleural y a un compromiso bronquial secundario al tumor primario que requirió ingreso en UCI. Ante la evolución desfavorable del paciente, su intolerancia a la extubación y las voluntades previas dispuestas por el paciente se decidió limitar los esfuerzos terapéuticos.
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Los resultados radiológicos estudiados mostraron una mejoría significativa tanto en el ángulo de Cobb como en el área del canal medular con respecto a los valores previos a la cirugía. En el primer caso se observó una corrección de la cifosis de 4,48º medido mediante el ángulo de Cobb con respecto al inicial con una significación de 0,003 (Test de wilcoxon para muestras apareadas), y en el caso del área del canal medular se observó un aumento de 104,55mm2 que también resultó significativo con la misma significación.
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Al hablar de los resultados clínicos, observamos que un 57,4% de los pacientes presentaron al menos una mejoría de un punto en la escala ASIA, lo que fue significativo con una p=0,002, teniendo en cuenta que del 42,6%, que 6 pacientes (31,5%) se encontraban en estadio E y no presentaban mejoría, por lo tanto tan solo un 11% de los pacientes no presentaron ninguna mejoría. En cuanto a la situación clínica medida mediante la escala de Karnofsky, también se observó una mejoría significativa que llegó a los 10 puntos con respecto a la previa.
Sin embargo cuando intentamos relacionar estos datos con los obtenidos al estudiar los parámetros radiológicos previamente descritos, no obtuvimos ningún resultado favorable.
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Por último, al estudiar el grupo de pacientes intervenidos entre 2005-2010 y los que se intervinieron en los últimos cinco años de estudio, no se ha observado diferencia entre los resultados obtenidos, ni en las características radiológicas ni en las clínicas. Sin embargo si que vemos que en los últimos cinco años existe un cambio hacia las técnicas por vía posterior, que han sido las más utilizadas en detrimento de la utilización de técnicas por vía anterior.

Al comparar nuestro estudio con otros de la literatura el principal inconveniente que encontramos es que en los artículos publicados lo más frecuente es que estos se agrupen por etiología, más que por localización, lo que dificulta la comparación con estudios similares. Si que podemos ver que, dado que nuestro centro son poco frecuentes los pacientes atendidos con politraumatismos, la incidencia de corpectomías indicadas por fracturas son más escasas de lo esperado por el área de referencia de nuestro centro, y que en comparación con las metástasis, es francamente menos frecuente. En nuestro caso, por tanto las etiología metastásica es la más frecuente, seguida por las fracturas que presenta la misma que la infecciosa que, en por incidencia es mucho menos frecuente. En cuanto a las causas de estos procesos también cabe destacar que como en la literatura si que lo más frecuente son las metástasis de pulmón, pero de nuevo en la etiología infecciosa destaca, que mientras que en la mayoría de series publicadas sobres espondilodiscitsis el microorganismo más frecuentes es el Satphylococcus aureus meticilin resistente, en nuestra serie este se presenta con la misma frecuencia que el quiste hidatídico o el mycobacterium tuberculosis, lo que se explica de nuevo al escaso tamaño de la muestra, la presencia de un caso con cultivo negativo.

Fijándonos en la morbi-mortalidad de la técnica, de nuevo las series presentan diferencias en función de la etiología, en nuestra serie encontramos una morbilidad del 26,3% y una mortalidad del 5,2%. Al revisar la literatura a este respecto, en el tratamiento de metástasis, la principal causa en nuestro caso, vemos que en un meta-análisis publicado por Kim y colaboradores en Spine en 2012, en el que se revisaban 2495 pacientes de 33 estudios diferentes, la tasa media de complicaciones se encontraba en un 29% (con un rango del 5 al 65%) y una mortalidad del 5% (rango 0-22%), lo que se encuentra a unas cifras muy cercanas a las que nosotros obtuvimos. En patología infecciosa, o traumática podemos observar resultados similares, 13,6% en espondilodiscitis, mientras que en la series publicada por Joaquim y colaboradores presentan una tasa de complicaciones del 25% y una mortalidad del 3%.
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No existen muchas series en la que se analice los parámetros radiológicos tras este tipo de intervenciones, si qe hay una mayoir descripción de los resultados obtenidos en el ángulo de Cobb que en nuestro caso es de 4,48º, similar a lo descrito por OsKouian, aunque algo menor a lo observado en otros artículos en el que se describen correcciones medias de hasta 9º (Otro de cajas y Dreimann). Por otro lado el área media del canal ha sido menos estudiado, obteniendo en nuestro caso una mejoría en la ampliación del canal del 40% similar a lo descrito por Oskouian, aunque algo menor a lo descritpo por Lemons y colaboradores que llega hasta un 80%.

En cuanto a la mejoría que se observa en la clínica en nuestro caso un 57,4% de los pacientes presentaron una mejoría en la escala ASIA y se obtuvo una mejoría de 10 puntos en el índice de Karnofsky. En distintas series también se observan resultados similares como las descritas por Choi en el tratamiento de fracturas, Korovessis en la espondilodiscitis, mientras que en la series descrita por Oskouian la tasa de pacientes que mejoraban en la escala ASIA se encontraba en torno al 25%, aunque en series previas se habían descrito mejorías hasta del 80%.
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Por último como hemos comentado no se observó relación entre la mejoría en los parámetros radiológicos y los clínicos, lo que Lemons y colaboradores o Sasso, lo que estos primeros explican por el daño medular traumático que va a desencadenar la aparición de un daño contusional a nivel del tejido glial y neural, de tal manera que el daño compresivo producido por la fractura o masa que ocupa el canal ayudaría a la aparición de mecanismos inflamatorios, necrosis hemorrágica, edema y aparición de neurotransmisores con efecto tóxico que activarían la cascada inflamatoria desencadenando la necrosis celular. Sin embargo, la capacidad descompresiva de la retirada de dicha masa puede evitar la progresión del daño neurológico, pero el daño traumático ya producido de igual forma con la que se mejoran los parámetros radiológicos, que están implicados en el alineamiento sagital de la columna.

Esto nos lleva a analizar artículos en los que se ha comparado la capacidad de descompresión de nuevas técnicas como el abordaje posterior, o las nuevas técnicas mínimamente invasivas, que parecen presentan una menor tasa de pérdida sanguínea o tiempo intraoperatorio y que, a pesar de presentar una menor capacidad descompresiva, no presentan un detrimento en la mejoría neurológica como se observó en el metanálisis publicado por Xu y colaboradores.

Conclusiones

– La corpectomía dorsal permite una descompresión medular significativa, con una mejoría en los parámetros clínicos.

– Existe una disociación entre los parámetros clínicos y radiológicos.

– Evolución hacia técnicas menos invasivas (abordajes posteriores y MISS) con los que se obtienen resultados similares a los obtenidos por vía anterior.