Introducción.

Los casos de pacientes con hemorragias intracerebrales (ICH) constituyen un amplio especto de situaciones clínico – radiológicas: existen algunos con hematomas grandes, lobares cuyo deterioro neurológico requiere intervención quirúrgica urgente y otros, con hematomas más pequeños o inaccesibles y neurológicamente estables que deben ser manejados de manera conservadora. El hecho es que hay un consenso sobre el manejo de estos pacientes en los dos extremos del espectro. La controversia comienza en la gran variedad de casos intermedios que se dan entre ellos.
La ICH espontánea, a pesar de representar sólo el 10 – 30 % de los ictus, constituen la forma más devastadora y costosa de los mismos y conlleva el peor de los pronósticos ya que solamente el 20% de los pacientes recuperarán la independencia funcional a los 6 meses. Además se asocian con una mortalidad a los 30 días del 30 al 50 % y con una tasa de discapacidad por encima del 80%. A diferencia de los avances conseguidos en el campo del ictus isquémico, el manejo de los ICH espontáneos sigue siendo controvertido.

Epidemiología.

La ICH primaria (70%) suele ser el resultado de angiopatía amiloide cerebral o de una arteriopatía hipertensiva y, por tanto, se suele dar mayoritariamente en pacientes mayores, con leve predominancia por el sexo masculino y localizada típicamente en áreas profundas y subcorticales, aunque la hemorragia por angiopatía amiloide es la causa más frecuente de ICH lobar en ancianos. La ICH secundaria normalmente se debe al uso de fármacos antiagregantes o anticoagulantes, la presencia de alteraciones vasculares, consumo de drogas de abuso, coagulopatías… y es más frecuente en pacientes más jóvenes y de localización lobar. (1,2)
Los principales factores de riesgo para ICH primaria son la hipertensión arterial (HTA) y la edad avanzada. Los factores pronósticos más importantes son la Escala de Coma de Glasgow (GCS) en la presentación, la edad, el volumen, la localización (supra o infratentorial) y la asociación de Hemorragia Intraventricular (HIV), como describió Hemphill y cols en 2001. (Tablas 1 y 2).

Patogenia

Factores predisponentes.

La ICH primaria, es el resultado del deterioro progresivo y crónico de los vasos sanguíneos cerebrales de pequeño calibre. Las arteriolas cerebrales desempeñan un papel importante en reducir la presión sanguínea y pulsatilidad en la microvasculatura cerebral, pero son susceptibles a los efectos de la HTA. De la misma forma, la Angiopatía Cerebral Amiloide (CAA) es un proceso por el que una proteína amiloide se deposita en los vasos sanguíneos cerebrales, preferentemente en las arterias corticales y leptomeníngeas y arteriolas, y desemboca en una degeneración vascular.
Por otra parte, como hemos dicho, la ICH secundaria tiene como factores predisponentes las coagulopatías, el consumo de fármacos antiagregantes o anticoagulantes, malformaciones vasculares cerebrales, etc.

Factores desencadenantes.

En la aparición de un sangrado intracerebral, tiene un papel principal el aumento de la Presión de Perfusión Cerebral (CPP), normalmente debido a un aumento de la Presión Arterial (AP).

Clínica y diagnóstico.

A diferencia del ictus isquémico, el inicio del cuadro es progresivo y es más frecuente la cefalea, los vómitos y la alteración del nivel de consciencia. Las HCI con clínica más florida son las lobares, que provocarán síndromes relacionados con la localización del sangrado. Los pródromos los constituyen síntomas parecidos al Accidente Isquémico Transitorio (AIT) que gradualmente se propagan simulando una marcha Jacksoniana; esto probablemente se deba a fenómenos eléctricos y no isquémicos. En la hemorragia putaminal (la más frecuente), se produce una hemiparesia contralateral, seguido por hemiplejia y por último disminución de nivel de consciencia. La hemorrágica talámica produce clásicamente un cuadro de hemihipoestesia contralateral. Si afecta a la cápsula interna aparecerá hemiparesia contralateral y si se extiende al tronco del encéfalo provocará síntomas oculomotores. También puede producir hidrocefalia obstructiva.
Un deterioro clínico posterior se puede deber a un resangrado, edema, hidrocefalia o crisis convulsivas.
La TAC cerebral es el método diagnóstico de elección por su rapidez y sensibilidad y es útil para identificar la localización del hematoma así como cuantificar el volumen del coágulo, para lo que se dispone de programas que automatizan el cálculo o bien de fórmulas para aproximarse a él (Volumen de un elipsoide = AP x LAT x ALT / 2).

Tratamiento médico.

Tras el diagnóstico de la ICH y el tratamiento urgente de resucitación y estabilización del paciente, el manejo médico se basa en tres pilares fundamentales: el manejo de la Presión Intracraneal (ICP), el control de la AP y la reversión de la coagulopatía. Estas medidas tienen como finalidad la reducción del daño cerebral secundario, intentando minimizar la expansión del hematoma

Tratamiento quirúrgico.

A pesar de los esfuerzos en el manejo médico de los pacientes con ICH, algunos pacientes con hematomas grandes son candidatos a la evacuación quirúrgica. Las indicaciones actuales para la evacuación de ICH espontáneo incluyen deterioro neurológico, expansión importante del hematoma, ICP incontrolable o datos de herniación cerebral. No obstante, esto está sujeto a las condiciones clínicas previas del paciente así como la localización del hematoma: mientras que un paciente con un hematoma lobar, superficial es más susceptible de tratamiento quirúrgico si se dan los factores descritos, cuando existe un hematoma profundo, de ganglios de la base o talámico, la actitud tiende a ser conservadora ya que, la bibliografía clásica indica que la intervención quirúrgica en este tipo de hematomas tiene efecto sobre la mortalidad pero no así sobre el pronóstico funcional de los pacientes.
El objetivo a perseguir en el tratamiento quirúrgico de las ICH es la máxima evacuación del hematoma minimizando el daño del tejido sano y por lo tanto reducir el efecto de masa local, el efecto tóxico de la sangre en el área circundante y la ICP.

En modelos animales se ha demostrado cambios metabólicos importantes en el área alrededor del hematoma, así como la mejoría de la perfusión tras evacuación el mismo y la consiguiente mejoría neurológica, por lo que la extrapolación de estos resultados a la clínica podría ser prometedora. De hecho, estudios recientes han demostrado mediante la utilización de Tomografía Axial Computerizada (TAC) con estudio de perfusión, la existencia de parénquima cerebral alrededor del hematoma que se encuentra comprometido, pero que permanece viable, lo que se denomina área de penumbra isquémica, y que dicho compromiso mejora con la evacuación del hematoma.
El primer estudio sobre evacuación quirúrgica de ICH fue publicado en 1961 por McKissock y cols. En este ensayo clínico, se puso en evidencia que el tratamiento quirúrgico estaba relacionado con un peor pronóstico, lo que afecto el tratamiento de los HIC durante la mayor parte de la segunda mitad del siglo XX. En 1989 Auer y cols demostraron el beneficio de evacuación del coágulo mediante endoscopio. Sin embargo Juvela y cols contradijeron esos resultados en otro ensayo. Tras ellos, otros 6 ensayos han sido llevados a cabo y también un meta-análisis de los 7 primeros, que no llegaron a ninguna conclusión.
Sin embargo, el avance en técnicas quirúrgicas, neuroimagen, neuroanestesia y monitorización perioperatoria han llevado a un mejor pronóstico de los pacientes quirúrgicos, por lo que un nuevo ensayo era necesario. Por ello se llevó a cabo el ensayo STICH, que tenía por objetivo encontrar diferencias entre el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico precoz en lo que a mortalidad y discapacidad se refiere, así como establecer indicaciones para la intervención precoz.

Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH)

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El objetivo del estudio STICH (Mendelow y cols, 2005) fue comparar la cirugía precoz y el tratamiento conservador inicial en las ICH supratentoriales, en lo que a mortalidad y pronóstico funcional se refiere. En él se aleatoriza a los pacientes con ICH de menos de 72 horas de evolución en grupo de tratamiento quirúrgico (a realizar en las primeras 24 horas tras el diagnóstico) o en grupo de tratamiento conservador inicial. La inclusión de los pacientes en el estudio se realizaba solamente cuando el neurocirujano no tuviera clara la opción a tomar y los pacientes con deterioro neurológico posterior eran susceptibles de tratamiento quirúrgico a pesar de haber sido incluidos en el grupo de manejo conservador. Esto salvaguardaba la integridad ética del estudio.
En sus resultados, no encontró diferencia significativa en cuanto a buena evolución entre el grupo de tratamiento quirúrgico precoz y tratamiento conservador inicial. Esta falta de significación estadística se puede deber a ciertas características del estudio. En primer lugar, un cuarto de los pacientes categorizados en el grupo de tratamiento conservador inicial precisaron de intervención quirúrgica diferida y, además, estos pacientes tuvieron una peor evolución. En segundo lugar, el estudio mezcla pacientes de naturaleza muy heterogénea, con un rango de edad muy amplio, un estado neurológico variable, hematomas de distinta localización y un tratamiento quirúrgico no estandarizado y con distintas técnicas.
Por otro lado, el estudio del subgrupo de pacientes con ICH lobar a menos de 1 cm de la corteza cerebral, sí que apunta hacia un beneficio de los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento quirúrgico precoz.
Además el estudio explica que existen buenas razones clínicas para asumir que la craneotomía (comparada con técnicas mínimamente invasivas) puede provocar un daño al evacuar lesiones profundas. Dado que este estudio la craneotomía fue la técnica más usada, se puede extraer que este método es efectivo en la evacuación de hematomas superficiales pero no para evacuación de los profundos. Por tanto el trauma creado por la intervención quirúrgica en hematomas profundos puede enmascarar cualquier beneficio.

STICH II

Dado que tras analizar sus resultados del ensayo STICH parece que en el subgrupo de pacientes con hematomas lobares superficiales, sí que existe una mejoría en su evolución tras la evacuación precoz del hematoma, en estos momentos, se está llevando a cabo el ensayo STICH II, centrado en hemorragias de estas características.
El ensayo tiene como objetivo establecer si una estrategia de intervención quirúrgica precoz del hematoma en pacientes seleccionados con ICH espontáneo lobar puede mejorar el pronóstico comparado con la estrategia conservadora del tratamiento médico. Además también puede ayudar a definir con claridad las indicaciones de cirugía precoz.
Para homogeneizar el tipo de pacientes del estudio y así superar una de las carencias de su predecesor, en el STICH II se utilizan los siguientes criterios de inclusión: Evidencia de ICH espontánea lobar en TAC, a 1 cm o menos de la superficie; menos de 48 horas tras el ictus; GCS con puntuación motora de 5 o 6 y puntuación ocular de 2 o más; volumen del hematoma entre 10 y 100 ml (calculado por método a x b x c / 2).

Hematomas intracerebrales profundos.

Los hematomas de ganglios basales son los más frecuentes entre todos los ICH. Además su pronóstico es peor que el de los hematomas lobares. Pese a todo, la decisión entre tratamiento quirúrgico y conservador en estos casos no está clara y en la bibliografía no hay evidencia de beneficio del tratamiento quirúrgico o del conservador. Si bien en los pacientes comatosos la cirugía puede salvar vidas pero no mejora el pronóstico funcional de los pacientes ni es coste – efectiva, los pacientes con GCS 14 o 15, tienen un buen pronóstico tras la cirugía, pero el tratamiento médico consigue los mismos resultados.
El hematoma, produce daño cerebral por edema e isquemia del tejido circundante, aumento de presión intracraneal y herniación cerebral. No obstante, la cirugía para el tratamiento de estos hematomas produce un daño cerebral y no está exenta de complicaciones y de producir déficits neurológicos sobreañadidos, por lo que los cirujanos no sólo debemos considerar la supervivencia sino el hecho de que la calidad de vida del paciente tras la intervención debe ser subóptima. De todas formas todavía no se ha creado un método integrado que asesore sobre la indicación quirúrgica.

Escala de ICH modificada.

Como se ha dicho, el pronóstico de los ICH se establece mediante la escala de Hemphill, que valora el GCS, el volumen, la presencia o no de IVH, el origen supra o infratentorial y la edad del paciente. La puntuación puede variar de 0 a 6 y se relaciona con la mortalidad. En este ensayo se propuso la escala ICH Modificada (MICH). Tomó como ítems el GCS, el volumen (punto de corte 20 ml por estar demostrado que aumenta la PIC y 50 ml por indicar evacuación quirúrgica dado gran tamaño) y la IVH o hidrocefalia (Tabla 3). La puntuación total va de 0 a 5 y tiene en cuenta el GCS al ingreso, el volumen del hematoma y la presencia o no de la hidrocefalia. La evolución se evalúa a los 6 meses tomando como variables mortalidad, GOS e índice de Barthel. Según los resultados, la evacuación quirúrgica con un MICH de 2 provee un mejor estado funcional del paciente. Cuando existe un MICH de 3 o 4 la intervención quirúrgica sólo salvaría la vida del paciente, sin proporcionar una mejor evolución funcional. Con MICH de 0, 1 o 5 estaría indicado el tratamiento conservador.
Para analizar estos resultados, es importante tener en cuenta que este ensayo ha utilizado como técnica quirúrgica la endoscopia, un método mínimamente invasivo.

Cirugía mínimamente invasiva.

Los avances técnicos en los últimos años, tales como la utilización del microscopio o la neuronavegación, han permitido un mejor abordaje de estas lesiones disminuyendo la morbilidad quirúrgica. No obstante, a pesar de estos avances y de los resultados no significativos de los estudios previos, la necesidad de reducir el daño secundario de estos hematomas ha impulsado la búsqueda y desarrollo de opciones quirúrgicas mínimamente invasivas. La cuestión es si los ICH de gran tamaño, sobre todo los profundos, pueden ser evacuados mediante estas técnicas, ya que parte de la mortalidad y la morbilidad se debe al procedimiento quirúrgico en sí.

Estereotaxia.

Se trata de técnicas de cateterización guiadas por TAC para aspiración del hematoma, sin o con introducción de agentes trombolíticos.
El estudio MISTIE (Cirugía Mínimamente Invasivas con rtPA para Evacuación de Hemorragia Intracerebral) trata de comparar el tratamiento médico con la aspiración estereotáxica con posterior introducción de rtPA transcateter durante 72 horas. Este ensayo clínico se encuentra en fase II. Los resultados preliminares informan de un beneficio del tratamiento estereotáxico en cuanto a tasa de evacuación del hematoma, con efectos adversos dentro de los límites de seguridad.

Endoscopia.

Auer y cols demostraron el beneficio clínico de la evacuación endoscópica con localización ultrasónica en hematomas mayores de 50 cc. Nishihara y cols publicaron su serie de hematomas mayores de 40 mL evacuados casi en totalidad sin complicaciones. Prasad y cols también demostraron el beneficio en cuanto a mortalidad y morbilidad tras evacuación endoscópica de pacientes con hematomas mayores de 50 mL. Éstos resultados positivos se obtienen gracias a un menor daño quirúrgico, menor pérdida de sangre y menor tiempo quirúrgico que en la evacuación mediante craneotomía. A pesar de la falta de significación estadística probablemente por el bajo número de pacientes en la rama de la endoscopia, existe una tendencia favorable en cuanto a evolución de los pacientes tratados mediante esta técnica en los trabajos de Auer y Mendelow (STICH).
El interés en el desarrollo y utilización de las técnicas endoscópicas está claro. Además la inclusión de una rama endoscópica en la fase II del ensayo MISTIE, habla de la importancia de la asistencia de la endoscopia en la evacuación de los ICH.
Cho y cols, en 2005, compararon la cirugía endoscópica, la aspiración estereotáxica y la craneotomía en hematomas de ganglios basales no comatosos. La endoscopia, resultó ser mejor que la craneotomía en pronóstico funcional, lo que se explica por la menor invasividad de aquella. La pérdida de sangre fue mínima y la tasa de evacuación del hematoma fue alta, lo que indica que la cirugía endoscópica es segura y efectiva en estos pacientes. En cuanto a la aspiración estereotáxica, también consiguió mejor pronóstico funcional que la craneotomía y se situó a la par que la endoscopia. A pesar de una tasa de evacuación del hematoma del 75%, un tercio de los pacientes precisó urokinasa, lo que provocó un 7 – 15 % de tasa de resangrado sin que ello empeorara significativamente el resultado de esta técnica. El mayor hándicap está en la espera quirúrgica. En cuanto a la craneotomía, a pesar de la buena tasa de evacuación quirúrgica, se queda por detrás de las otras técnicas en cuanto a pronóstico se refiere. A demás, en base al daño tisular producido por el abordaje, la bibliografía indica que no existen diferencias en pronóstico funcional entre la ella y el manejo conservador.