REHABILITACIÓN PRE Y POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGÍA DE COLUMNA

Sesión para Residentes realizada por el Doctor Juan Delgado, Residente de quinto año (2017) del Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Princesa – Madrid

INTRODUCCIÓN

El dolor de espalda es una de las patologías más frecuentes, y como neurocirujanos es una de las causas más común de consulta que vamos a atender.
Dentro del dolor de espalda del que podemos hablar en general, destaca por un lado el dolor lumbar y en segundo lugar el dolor cervical.
El dolor lumbar se define como el dolor localizado en la región situada entre la última costilla y los glúteos, sin que exista radiación más allá de la rodilla. Si el dolor lumbar es una causa frecuente de consulta para un neurocirujano, para médicos de atención primaria y especialidades de aparato locomotor, su frecuencia es aún más alta, apareciendo más frecuentemente en pacientes sometidos a trabajos pesados de cargas y levantamientos de pesos y en trabajos con posturas mantenidas durante in largo periodo.

Hay que tener en cuenta que entre el 70% y el 90% de la población sufre dolor lumbar en algún momento a lo largo de su vida, y que de estos el 90% remitirá su dolor espontáneamente en las primeras 6 semanas aunque en el 50-80% de los casos en los primeros 5 años presentarán una recaída.

Todo esto supone que la lumbalgia no solo sea un problema sanitario sino también un problema desde el punto de vista económico, calculándose que el desembolso económico de la Seguridad Social o entidades aseguradoras provocado por esta patología se encuentra en torno al 19-25% de los gastos por incapacidad laboral lo que supone unos gastos de 50 billones de dólares en EEUU.

Por otro lado, como comentábamos, la cervicalgia es un problema importante en los países desarrollados que ha aumentado en las últimas décadas y que afecta al 70% de los individuos en algún momento de su vida. Los datos epidemiológicos sugieren que alrededor del 30-50% de la población sufrirá dolor de cuello a lo largo de un año. A pesar de estas cifras hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos es un dolor leve que no limita la vida de las personas y que solo en el 5-10% de los casos provoca una limitación relevante. En cuento a su importancia económica ocupa el segundo lugar como causa de gastos en compensaciones anuales a trabajadores y afecta a personas con cualquier ocupación, aunque parece asociarse a estilos de vida sedentarios, trabajos con posturas mantenidas durante horas, como en los que se usa de forma muy continuada el ordenador, y a actividades con requerimientos físicos intensos o repetitivos.

Desde nuestro punto de vista, hemos de abordar estas dos problemáticas frecuentemente en la consulta y en la indicación quirúrgica de los pacientes, pero debemos de conocer cuáles son las herramientas terapéuticas tanto antes como después de la cirugía.

En los pacientes con dolor lumbar se pueden diferenciar tres fases del dolor, la fase aguda, la fase subaguda y la fase crónica. En la fase aguda que incluye las primeras 4 semanas las pautas incluyen los siguientes aspectos:

  • Reposo: solo en caso de dolor intenso que empeore con la bipedestación o el movimiento. Se hará durante 2-4 días pudiéndose prolongar hasta 2 semanas en caso de ciática. Tiempos superiores no son más eficaces añadiendo problemas somáticos, psicológicos o de absentismo laboral entre otros.
  • Calor local: durante 20 minutos varias veces al día. En raros casos el hielo puede aliviar más que el calor, aunque generalmente no se recomienda.
  • Analgésicos y antiinflamatorios.
  • Miorrelajantes: de interés en el caso de asociación de contractura muscular y por su efecto sedante.
  • Infiltraciones: En pacientes refractarios al tratamiento anterior, se pueden aplicar corticoides en formato retard o anestésicos en 1-2 puntos de máximo dolor perivertebral.
  • Masaje: Recomendable si el paciente no tiene que romper el reposo y es económicamente viable.

En la fase subaguda, entre las 4 semanas y los 3 meses se pueden asociar las siguientes terapias:

  • Reposo: relativo en cama o en superficie firme durante no menos de 8-10 horas/noche y 1-2 periodos de decúbito al día. Además, debe evitarse esfuerzos físicos nocivos y permanencias prolongadas de pie. También puede considerarse el uso de fajas.
  • Termoterapia: aplicarse superficialmente o profunda en un servicio de Rehabilitación.
  • Masaje
  • Electroterapia
  • Tracción lumbar
  • Infiltraciones
  • Cinesiterapia: ejercicios isométricos o de corto radio sin insistir si aparece dolor. Mejorará la forma física general para realizar los movimientos y cargas necesarias, así como dar confianza y favorecer la reincorporación laboral.

Por último, en la fase crónica, se considera por encima de los 3 meses a pesar de tratamiento conservador adecuado. Estos son la mayoría de los pacientes que nosotros veremos en la consulta y que, en su caso, el tratamiento va a consistir en:

  • Analgésicos o AINEs: se deben de recomendar a demanda del dolor y no pautadamente.
  • Miorrelajantes: pautados por la noche para favorecer el descanso y su beneficio psicoactivo.
  • Infiltraciones
  • Reposo relativo con el objetivo de descargar la espalda y ocasionalmente puede plantearse el uso de corsé.
  • Escuela de espalda: Es un programa definido y estructurado de información y formación para los pacientes con el dolor de espalda baja no complicado y dirigido a desarrollar habilidades para proteger la espalda y evitar recaídas. La instrucción en la escuela de espalda es la técnica de mayor valor preventivo de exacerbaciones dolorosas.
  • Técnicas de Rehabilitación.

Como hemos comentado en nuestros pacientes que son aquellos que presentan dolor o cervical crónico y que en la mayoría de los casos, antes de la cirugía, ya han realizado todos estos tratamientos descritos, nos vamos a enfrentar a pacientes que tanto antes, como después de la cirugía necesitan pautas que podemos proporcionarles para mejorar su dolor o tras la cirugía aquellas pautas que conseguirán un mejor resultado postquirúrgico. Así, la rehabilitación postquirúrgica se entiende en múltiples ámbitos desde la rehabilitación reglada y seguida por un fisioterapeuta pasando por la entrega de un díptico al paciente hasta la recomendación de caminar.
Por todo esto el objetivo de esta sesión es concretar aquellas recomendaciones más estandarizadas sobre las pautas pre y principalmente postquirúrgicas que debemos dar a nuestros pacientes.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Lo primer que tenemos que tener en cuenta es que el éxito en el tratamiento de estos pacientes no va a depender exclusivamente de que el procedimiento quirúrgico se desarrolle de una manera adecuada. Los factores psicosociales son claves en el resultado postoperatorio de los pacientes, habiéndose observado en ciertos estudios que los pacientes con ansiedad, depresión, catastrofistas o con pensamiento de miedo o conductas de evitación presentan peores resultados en la cirugía, igual que los pacientes fumadores o que han estado de baja durante más de trece semanas antes de la cirugía. Por ello la educación puede ser una piedra angular reduciendo la ansiedad y aumentando la gratitud, la predisposición y la satisfacción del paciente. Sin embargo, a pesar de la necesidad de esta comunicación y estas recomendaciones previas existe una amplia variedad e inconsistencia en la información dada al paciente con una falta de razonamiento científico, tanto por la escasez de artículos al respecto como a la falta de consenso en la mayoría de los mismos.

En general se recomiendan ejercicios aeróbicos de bajo impacto, ya que han demostrado reducir el dolor en dichos pacientes.

Los denominados ejercicios de estabilización dinámica lumbar, muy populares y desarrollados inicialmente para pacientes con espondilolisis o listesis sintomáticas, se han empleado también con éxito en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Su fundamento teórico es la existencia de una disfunción de la musculatura profunda del tronco (del transverso abdominal y de las fibras profundas del multífido) que actúan como estabilizadores activos del raquis lumbar, pero las razones de su eficacia aún no se conocen. Existen multitud de ejercicios que se pueden proponer y según las capacidades del paciente las podemos dividir en los siguientes:

  • – Programa básico. Este programa es el que resulta más sencillo de realizar a los pacientes que no tienen una buena preparación física previa y es aplicable, prácticamente, a la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar.
  • – Programa avanzado. Este programa sustituye algunos de los ejercicios de más simple ejecución del programa básico por otros algo más complejos y está dirigido a los pacientes con lumbalgia que presenten una buena forma física, por ejemplo, personas jóvenes o deportistas.
  • – Programa personalizado. En algunos pacientes, por diversas razones (sobre todo por mala tolerancia a determinados ejercicios o por características clínicas específicas), no son aplicables ninguno de los dos programas anteriores. Este programa permite elegir aquellos que mejor se adapten a sus circunstancias. Así es posible adaptar algunos ejercicios para facilitar su ejecución a pacientes que presenten otras patologías asociadas que les pueden dificultar o impedir adoptar algunas de las posiciones recomendadas en los programas básico y avanzado.
    Se pueden añadir, además, ejercicios de estiramiento de algunos músculos de los miembros inferiores a los pacientes que, por tenerlos acortados o doloridos, así lo precisen.

En los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico se han observado diversos déficits tales como acortamiento muscular con pérdida de flexibilidad lumbopélvica, deficiente función muscular abdominal y espinal. Para el fortalecimiento de estos grupos el equipo del servicio de Rehabilitación de Alcorcón recomendaba diez ejercicios básicos que incluyen varios ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento que el paciente puede realizar por sí mismo en unos 20-40 minutos.

Para ayudar a la prescripción de estos ejercicios podemos desde la página de la Sociedad española de Rehabilitación y medicina física acceder a tablas de ejercicios que se pueden administrar al paciente.

El objetivo de la educación tanto pre como postoperatoria es disminuir la angustia, aportar confianza y seguridad, ayudar a una buena predisposición y evitar conductas inapropiadas. Esto finalmente aumenta el éxito de la intervención en su conjunto.

INFORMACIÓN POSTOPERATORIA

Los pacientes no saben lo que deben hacer durante la recuperación de su cirugía y la falta de información o contrariedad de las recomendaciones hace que los pacientes duden de su manejo post-operatorio lo que aumenta la ansiedad y altera su recuperación. Además, se ha observado que la educación terapéutica limita el miedo al movimiento y los comportamientos inadaptados. Por eso, un librito informativo basado en evidencia científica contribuye a reducir la incapacidad funcional y es un medio simple, barato y eficaz.

Revisando las guías clínicas que se dan a los pacientes de otros centros las recomendaciones generales que debemos de dar a nuestros pacientes en el postoperatorio inmediato se encuentran:

  • No realizar movimientos de flexión ni torsión.
  • Ejercicios recomendados
  • Recomendaciones de posturas para dormir, salir de la cama o el coche, y levantar pesos.
  • Caminar es el ejercicio más importante tras una intervención de columna lumbar. Evitar rampas, colinas y superficies irregulares.
  • No sentarse durante más de 30-45 min seguidos. Usar sillas con reposa brazos.
  • Puede echarse siestas, pero no estar todo el día en cama, los paseos cortos y frecuentes son la clave de la recuperación
  • Suba escaleras con ayuda, subiendo los escalones de uno en uno. Usar la barandilla si es posible.

En cuanto al inicio de la Rehabilitación, según una revisión de Cochrane de 2014 los autores concluyen que a pesar de que la evidencia es escasa y de calidad moderada o baja, recomiendan comenzar con programas de ejercicio a partir de las 4 a 6 semanas tras la cirugía, lo que parece producir una disminución más rápida del dolor y la incapacidad, frente a los pacientes que no recibieron dicho programa de rehabilitación. Los ejercicios de alta intensidad parecen presentar los mismos efectos de forma más rápida.

En un artículo publicado en European Spine Journal de 2009, revisaron los resultados de pacientes en los que se había dado pautas de tratamiento rehabilitador en casa con los que presentaban un entrenamiento guiado con un fisioterapeuta durante 3 a 12 meses tras la cirugía. No observaron diferencias en el dolor de espalda en los dos grupos, mostrando una mayor reducción del dolor y mejoría de la calidad de vida en el grupo con el entrenamiento en casa. Por otro lado, los pacientes con el grupo de fisioterapia presentaban una mayor actividad a los 12 meses y estaban globalmente más satisfechos. Por tanto concluyen, al igual que la revisión de Cochrane que las recomendaciones para realizar rehabilitación en casa es un tratamiento válido para estos pacientes.

PROCESO DE REHABILITACIÓN

Ejercicio cardiovascular:

El ejercicio aeróbico es el mayor elemento para la rehabilitación tras la cirugía. El aumento de la actividad aeróbica mejora la salud global de los pacientes sin aumentar los síntomas tras la cirugía. Generalmente se recomienda caminar, tanto en el preoperatorio (ha mostrado disminuir la estancia hospitalaria y disminuir la puntuación en el Roland-Morris) como en el postoperatorio. Otros deportes recomendados pueden ser la bicicleta o ejercicio en el agua al aumentar la salud cardiovascular y tener beneficios al disminuir la compresión lumbar y sobre los miembros inferiores disminuyendo la inflamación. Sin embargo, al disminuir el peso esto supone un inconveniente al ser un componente fundamental para la salud del hueso y en el fortalecimiento de la musculatura extensora.

Movilización del tejido blando

Los masajes se utilizan en el postoperatorio para disminuir la inflamación, el dolor y facilitar la recuperación. El beneficio de esta técnica parece encontrarse en la mejoría del drenaje linfático, la circulación sanguínea, el alargamiento de fibras cortas del tejido conjuntivo o la relajación de los músculos. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios que hablen de la evidencia de esta terapia en cirugía lumbar. Si se ha observado que los pacientes que reciben masajes tienen menor dolor postquirúrgico, ansiedad y tensión comparado con los que no lo recibieron.

Movilización nerviosa

Los autores solo la recomiendan para aumentar el ROM con el objetivo de disminuir la tensión en el nervio y la compresión por cicatrices postoperatorias sobre el nervio.

Fortalecimiento y control motor

Se centra en el fortalecimiento de los músculos extensores y la musculatura de balance. En diferentes estudios se ha observado una afectación de la musculatura extensora en pacientes con dolor lumbar. El entrenamiento de la musculatura abdominal y extensora, y su contracción simultánea, produce un efecto de férula que es protectora sobre la columna. De esta manera, en algunos casos se ha comentado la posibilidad de que el fortalecimiento de esta musculatura podría ayudar a prevenir la aparición de espacio adyacente. Tarnanen proponen una serie de ejercicios que demostraron ser efectivos y seguros durante la rehabilitación en pacientes tras una fusión, mostrando una disminución en el Oswestry.

Movilización articular

A pesar de que no existe demasiada evidencia los autores recomiendan dicha terapia para la movilización de la columna torácica y las caderas en la rehabilitación de pacientes tras fijación lumbar para mantener una postura adecuada, aumentar la movilidad y disminuir el estrés.

TIMING EN LA RECUPERACIÓN

Basándose en la revisión de estos autores recomiendan iniciar la rehabilitación de forma inmediata con educación, y caminar. La rehabilitación formal se debería de comenzar a los 2-3 meses postoperatorios para comenzar a la vez que la curación del tejido óseo y progresar en la movilización a los 3-4 meses.

En función a estas recomendaciones en la siguiente guía clínica las pautas temporales son las siguientes:

CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL

El objetivo fundamental del tratamiento en el dolor cervical inespecífico es reducir el dolor y, según cada caso, conseguir el nivel funcional previo a la lesión y/o aumentar la fuerza muscular y la resistencia a la fatiga y/o restaurar la movilidad. Los dos enfoques de tratamiento conservador más utilizados en el manejo del dolor cervical son: el tratamiento farmacológico y la aplicación de diferentes técnicas de fisioterapia. Existen pruebas de que el mantenimiento de la actividad es más beneficioso que el reposo, para los trastornos de dolor cervical.

En cuanto a las recomendaciones que podemos realizar a nuestros pacientes inicialmente se deben dar recomendaciones de hábitos de vida saludables como una alimentación adecuada, realizar actividad física adaptada, preservar el patrón se sueño y controlar el estrés.

También es importante mantener un buen hábito postural, colocando el ordenador a la altura de los ojos y la espalda recta o evitar hablar por teléfono sujetándolo con el hombro y la cabeza inclinada.

Además, la aplicación de calor superficial puede aliviar el dolor.

En cuanto a los ejercicios recomendados se recomiendan realizar 3 veces a la semana siendo los siguientes:
– Flexión isométrica
– Extensión isométrica
– Inclinación isométrica
– Rotación isométrica
– Flexión con banda elástica
– Extensión con banda elástica
– Inclinación con banda elástica
– Rotación con banda elástica
– Estiramiento en inclinación lateral con mano
– Estiramiento en flexión con rotación con mano
– Estiramiento de extensores de cuello con mano

USO DE ORTESIS

El uso de ortesis en determinadas patologías es frecuente, sobre todo en patología degenerativa lumbar y cervical. A pesar de esto, no existen unas indicaciones claras para el uso de los mismos. Se ha sugerido que las ortesis pueden servir para inmovilizar la columna y aumentar la tasa de artrodesis, disminuir el dolor postoperatorio y dar al paciente una sensación se seguridad tras cirugía espinal. La inmovilización externa puede presentar beneficios en casos de fusión con un aumento del riesgo de pseudoartrosis (uno de tabaco, osteoporosis grave o enfermedad multinivel). Como comentábamos previamente, hay una escasez de resultados publicados sobre el uso de ortesis, y algunos cirujanos insisten en que con la fijación interna puede ser suficiente para obtener una adecuada artrodesis. Además, los resultados de los estudios pueden ser contradictorios, en una revisión reciente en pacientes con espondilólisis ístmica tratados mediante fusión no instrumentada, la fusión era más sólida en aquellos pacientes que habían usado una ortesis toracolumbosacra. Sin embargo, en otro estudio posterior en pacientes con fijación lumbar no mostró que mejorara el control del dolor ni la tasa de fusión.

En 2009 Spine Journal publicó un artículo mostrando la prescripción de ortesis en pacientes con procedimientos lumbares y cervicales. Se hicieron 118 encuestas con una respuesta completa del 75% (88 cirujanos) siendo la mitad Traumatólogos y la mitad neurocirujanos y el 66% habían realizado un fellow de columna. En general el 56% de los médicos prescribieron ortesis siendo mayor en los EEUU.

Las ortesis se prescribían más frecuentemente en los pacientes de cirugía cervical (63% vs 49%), siendo mayor cuantos más niveles se intervenían, aunque en los procedimientos de fusión anterior la indicación se realizaba en un 55% y del 70% cuando era de 2 y 82% en tres niveles. Lo mismo se observó en la columna lumbar 66% vs 78% pacientes con fijación de tres niveles). En los casos de procedimiento con mantenimiento de la movilidad (artroplastias cervicales o laminoforaminotomías) la prescripción de ortesis también era menor. Sin embargo, no se observaron diferencias en la prescripción entre pacientes instrumentados y no instrumentados.

En cuanto a la duración, en la mayoría de los casos de ACDF se prescribía durante 3 semanas prolongándose en los casos de patología multinivel, lo mismo que se observó en la columna lumbar. En cuanto al tipo de ortesis, en las ACDF se prescribía un collarin blando mientras que en los más complejos se optaba por un collarin duro. En los casos de cirugía lumbar, cuando eran procesos en los que no se realizaba fusión se recomendaba un corsé, mientras que en los casos de fusión se recomendaba una ortesis lumbosacra.

Por último, en cuanto a la razón de la prescripción el 51% de los encuestados era para frenar a los pacientes, seguido de aumentar la artrodesis en un 48% o mejorar el dolor en un 38%.

Finalmente concluyen que existe una falta de evidencia sobre el tipo, duración e indicación del uso de las ortesis.