ETICA.

En medicina, a veces hay que tomar decisiones que no son meramente operativas desde un punto de vista científico. Por las características de su materia de estudio, el médico tiene que tratar con seres humanos, y los seres humanos son algo más que máquinas biológicas, poseen una mente y una conciencia que hace que la valoración de sus actos entre de lleno en lo que se ha dado en llamar como comportamiento ético.A este respecto podríamos comenzar diciendo que la palabra ética deriva del término griego ethos, que significa costumbre, por eso ya para Aristóteles (siglo IV ac) las virtudes éticas eran esencialmente prácticas, encaminadas a fines que provenían de las costumbres y de los hábitos. El término equivalente en latín es mos, que significa costumbre y moral, por lo que con frecuencia se ha hablado indistintamente de ética o de moral. En cualquier caso la connotación que ambas tienen es la de una actuación correcta, la de “hacer lo que se debe hacer”, y para ello, ya desde las antiguas escuelas filosóficas posteriores a Aristóteles se buscó fundamentar este comportamiento en determinadas referencias fijas. Así, por ej., los estoicos lo hicieron en la naturaleza, o los epicúreos en la búsqueda del placer moderado. Con la aparición del Cristianismo lo ético quedó relegado a lo religioso, siendo el punto de referencia Dios, y por consiguiente su palabra revelada en el antiguo y nuevo testamento. Más tarde, hacia el siglo XIII, con la introducción del aristotelismo en la Europa cristiana, la escolástica clásica logró fundir la mayor parte de los principios fundamentales éticos griegos con las normas morales cristianas (Ferrater Mora).

A partir del Renacimiento aparecen nuevas tendencias éticas como consecuencia de las nuevas situaciones creadas, tanto políticas como socioeconómicas. Así, aparecen éticas fundadas en el egoísmo (Hobbes), en el realismo político (Maquiavelo), en el sentimiento moral (Hutcheson), etc. Poco después, Kant introduce un cambio conceptual importante estableciendo lo que se ha convenido en llamar como ética formal (frente a las anteriores éticas que se denominaron como éticas materiales). La ética formal no buscaría la obtención de ningún bien concreto (carecería en este sentido de contenido), sino que según lo expresa el propio Kant , “cada persona debería obrar sólo según una máxima tal, que pudiera querer al mismo tiempo que se tornase en universal”. Pero ese obrar carecería de contenido, pudiéndose aplicar según cada situación concreta. Las demás éticas serían materiales en la medida en que tienen como finalidad la obtención de algún bien. Según que tipo de bien se busque se denominará utilitarista, hedonista, materialista, religiosa, etc.Desde otra perspectiva, las éticas también se han clasificado como autónomas y heterónomas, según parta el comportamiento de la voluntad individual o del exterior, ya sea en este caso un ser divino (las religiones con sus preceptos) o una colectividad (la sociedad con sus normas). Para los defensores de la primera opción, un acto sólo sería moral si es libre. Para los defensores de la segunda opción, aunque la libertad sea una virtud importante, también se puede utilizar para la realización de actos malos, por lo que la libertad sola no bastaría.
Otra característica que se le ha atribuido a la ética es la de expresarse a través de un determinado tipo de lenguaje, un lenguaje prescriptivo – imperativo: “no matarás”, “no robarás”, etc. Pero esto también implica que la prescripción de un enunciado ético conlleva al mismo tiempo un juicio de valor, pues la prohibición de hacer algo o la obligación de hacer algo, se hace siempre por referencia a determinados principios o creencias, por lo que no se puede desarrollar una teoría ética independiente de una teoría de los valores.

VALORES.

Se puede decir que fue Lotze quien comenzó con la llamada “filosofía de los valores” en las primeras décadas del siglo XX, continuándose con la aportación de una serie de autores. Según esta teoría existen seres conceptuales que aún sin ser propiamente reales, tampoco se pueden considerar ficciones. Por ejemplo, el bien, la valentía, la belleza, etc. A estos seres se los denominaría valores, constituyendo el campo de estudio de lo que no es, pero vale.Para un autor como Scheler, todas las teorías de los valores podrían dividirse en 3 tipos:

1. Teoría platónica del valor: Los valores serían entidades ideales, pero existentes. Serían algo independiente de las cosas, pero algo en lo que las cosas valiosas se fundan. Por ejemplo, si algo es bello es porque se funda en la belleza; participa de algún modo de ella. Como para Platón las ideas constituían la auténtica realidad, es de ellas de donde procedería la realidad que da valor a las cosas.
2. Nominalismo de los valores: El valor de algo se fundaría en el ser humano, sería entonces relativo y subjetivo según el tipo de percepción que este tuviera. Bueno, malo, bonito, feo, placer, displacer, serían valoraciones que cada ser humano podría hacer según su propia referencia.
3. Teoría de la apreciación: Sería parecida a la anterior, pero no por cualidades afectivas sino apreciativas, estimativas.

En cualquier caso a los valores se le han atribuido una serie de cualidades, entre las que podrían mencionarse:

a) El valor requiere un soporte ontológico donde apoyarse.
b) Posee un contenido que lo hace distinguible de otros valores.
c) Admite grados de intensidad.
d) Podrían ser irracionales (no serían aprehensibles por la razón, pero si por la experiencia emotiva) ó racionales (aprehensibles por la razón como lo que es valioso)
e) Existiría una característica distintiva al mero ser, la característica del “valer”, tanto en lo objetos ideales como en los reales. Algunos valen mientras que otros no.
f) No independencia (el valor estaría adherido a las cosas, por eso haría siempre referencia al ser)
g) Objetividad – Subjetividad (para una teoría absolutista de los valores, el valor sería el fundamento de todos los actos. Por el contrario, para una teoría relativista de los valores, el agrado o desagrado sería el fundamento de los mismos)
h) Polaridad (los valores se presentan siempre polarmente: belleza – fealdad; bondad – maldad, etc.
i) Cualidad (los valores serían independientes de la cantidad)
j) Jerarquía (El conjunto de los valores se ofrecería en una tabla general ordenada jerárquicamente. Una clasificación habitual de esta jerarquía suele ser la de: 1) valores lógicos, 2) valores éticos, 3) valores estéticos y 4) valores religiosos)
(Ver Diccionario de Filosofía de José Ferrater Mora)

A veces se ha dicho que no existe relación entre hechos y valores, por lo que habría un abismo entre el “es” y el “debe”. Pero también se ha dicho lo contrario, que existe una relación entre lo que es y lo que debe ser. En este caso la relación podría ser de implicación lógica o de justificación.

BIOÉTICA.-

El término Bioética se acuñó por primera vez en el año 1971 por un oncólogo llamado V.R.Potter, como resultado del intento de fusionar la Ética (disciplina encargada de juzgar el comportamiento humano) con todos los avances científicos y tecnológicos de la Medicina y de la Biología que surgieron sobre todo a partir de los años 60 del siglo pasado, donde la aparición de nuevas situaciones en la práctica médica, en la que no existían precedentes éticos, impuso nuevas consideraciones a la hora de afrontar soluciones a estos nuevos retos. Así, el aumento del conocimiento en las Unidades de Vigilancia Intensiva, en el campo de la genética, en el control de la natalidad, trasplante de órganos, técnicas de fertilización in vitro, transferencia de embriones, etc., forzaron el cuestionamiento de que conductas deberían ser las que se considerasen como éticamente aceptables a la hora de tomar una decisión concreta.Los problemas que han dado lugar a la Bioética no han surgido, pues, de una búsqueda mental de principios teóricos del comportamiento, sino que se han planteado a partir de los desarrollos de la Medicina experimental y de la Biotecnología, al entrar en confrontación con los valores culturales clásicos y con las transformaciones que se han ido produciendo en la sociedad sobre todo en el último siglo (disminución de la influencia de la religión y de los códigos éticos y morales tradicionales en los colectivos sociales; aumento de la población como consecuencia de los adelantos científicos; cambios político – económicos a nivel mundial, etc.)
Pero la Bioética no es una ciencia, y tampoco tiene un sentido unívoco, por las mismas razones que hemos dicho que la generaron. Así, de acuerdo a que tradición cultural sea la que a través de sus principios se enfrente a las nuevas tecnologías biomédicas (y también de otros campos de la ciencia), se puede hablar de una bioética cristiana, una bioética musulmana, una laica o secular, una utilitarista, etc.

La Bioética como disciplina no puede considerarse tanto como una unidad doctrinal cuanto como un conjunto de sistemas doctrinales no siempre compatibles entre sí, pero que podrían expresarse a través de un conjunto de principios y reglas, que serían las que servirían de base a la hora de enfrentarse a las situaciones reales planteadas por la vida real, pero que pueden abarcar un abanico muy amplio, desde situaciones médicas hospitalarias hasta situaciones bioéticas de ámbito mundial como el hambre y la distribución de alimentos, o el control de la natalidad, programación genética de los individuos o experimentos con seres humanos.
Aunque la relación entre principios y reglas parece suponer una jerarquía en ese orden, la característica más destacada que se da es la de una relación entre lo teórico (los principios) y lo práctico (las reglas). Los principios son más universales, inamovibles y sólo presentes en el mundo mental, mientras que las reglas se mueven en el terreno de la realidad, de los hechos, de la práctica diaria, y los hechos son individuales, contingentes, mutantes. Sin embargo todo lo que hace el ser humano es mixto, participa de ambos elementos, porque ambos son interdependientes entre sí. No se puede tomar ningún hecho como un principio general, pero tampoco se puede elaborar una teoría verdadera sin un estudio de los hechos, de la praxis.

Como el peso de la historia y de las tradiciones hace que los principios que rigen determinados sistemas éticos (sobre todo los religiosos) sean dogmáticos, y como las situaciones reales planteadas por la aplicación de los nuevos conocimientos científicos y tecnológicos son situaciones concretas y sin referentes anteriores, en el comienzo de la Bioética hubo que ceñirse al estudio de casos concretos aplicando los principios éticos más universales posibles, y prácticamente comunes a todos los sistemas éticos.

Ya desde el siglo IV ac Hipócrates legó un conjunto muy importante de escritos, el llamado Corpus Hipocraticum, donde se recopilaron las doctrinas médicas más importantes de la época, destacando el famoso juramento que todos conocemos y por el que tradicionalmente se ha venido rigiendo la clase médica en su ética profesional. Este documento llegó a constituir, con ligeras modificaciones, la principal fuente de la Declaración de Ginebra sobre los Principios de la Moral Médica en 1948.

Un año antes, en 1947, tras las barbaridades del régimen nazi sacadas a la luz en el juicio de Nüremberg, y para evitar que pudiesen repetirse, se elabora el Código de Nüremberg, donde se precisaba la necesidad de un consentimiento voluntario para la realización de cualquier investigación o práctica con seres humanos. En 1948 también se hizo la Declaración de los Derechos Humanos. En 1964 se emitió la Declaración de Helsinki en la misma línea. Y entre 1974 y 1978, la Comisión del Congreso de EEUU encargó un estudio, el denominado Informe Belmont, para intentar lograr un mínimo acuerdo de normas éticas con las que poder trabajar a la hora de emitir juicios de valoración sobre el comportamiento ético para “la protección de personas objeto de experimentación biomédica y de la conducta”. Pero las conclusiones allí adoptadas pronto trascendieron su exclusiva aplicación original para extenderse como principios éticos universales sobre los que se fundamente toda la bioética actual.

Estos principios fueron originalmente 3:

1. Principio de Autonomía
2. Principio de Beneficencia
3. Principio de Justicia

Pero 1 año después se agregó a propuesta de Tom L. Beauchamp (que fue uno de los miembros de la Comisión Belmont) y de James S. Childress, un 4º principio, el Principio de No Maleficencia (“Principios de la ética biomédica”, publicado por estos autores en 1979)
Los principios de Beneficencia y de No Maleficencia ya se encontraban presentes en el Juramento Hipocrático, y el Principio de Autonomía se reconoció en el Código de Nüremberg al prescribir la necesidad de un consentimiento voluntario para la realización de cualquier investigación biomédica con seres humanos. Por lo que el Informe Belmont aportó el Principio de Justicia, tal vez el principio ético más antiguo de la humanidad, además de su integración con los otros 3 principios, para lograrse así un marco mínimo de aplicación de la conducta ética a las ciencias biomédicas de la manera más universal posible.

La utilización del principio de Justicia es fundamental, pues todas las personas deberían tener el mismo derecho a la utilización de los recursos que una sociedad puede ofrecer. No obstante es complicada su aplicación, pues depende de la interpretación que se le dé al referente de justicia. Por ejemplo, será distinta la orientación de la aplicación de este principio según se considere que la justicia debe ser una repartición igualitaria para todo el mundo, o que se le debe dar más a quien más se lo merece, o que se le debe dar más a quien más lo necesita, o que se le debe dar más a quien más relevancia tiene dentro de un grupo social, etc.

Por otro lado, el principio de Beneficencia se suele entender como un acto de caridad o bondad que va más allá de la estricta obligación. Pero en el informe Belmont se quiere resaltar la Beneficencia como algo obligado, como algo que debe hacerse para: a) extremar los posibles beneficios, y b) minimizar los posibles riesgos.
Del mismo modo, el principio de Autonomia implica 2 concepciones éticas: a) que los individuos deben ser tratados como entes autónomos, y b) que las personas cuya autonomía está disminuida deben ser objeto de protección (Bioética, Religión y Salud; Isidro Martin Sánchez –coordinador- Consejería de Sanidad y Consumo, Comunidad de Madrid, 2005)
Por el primer apartado se considera que una persona es autónoma cuando es capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la dirección de esta deliberación.

Por el segundo apartado sabemos que no todos los seres humanos son capaces de tomar sus propias decisiones con madurez, sobre todo aquellos que padecen alguna enfermedad e incapacidad mental que merme sus funciones cognitivas.
No obstante, para ejercer con fundamento esa autonomía, las personas necesitan estar informadas, sólo así podrán tomar decisiones con claridad, de allí la necesidad del denominado Consentimiento Informado.

El principio de No Maleficencia es posiblemente el más básico de todos, “primum non nocere”, pues aunque es un principio negativo en el sentido de abstención, es fundamental a la hora de controlar un exceso de intención beneficente sin tener suficientes garantías de que lo que se le va a hacer a un paciente sea bueno para él. Este principio, junto al principio de Justicia constituye lo que se ha venido a llamar como una ética de mínimos, es decir, aunque no se pueda ayudar de otra manera más eficaz “al menos” no se le debe hacer ningún daño añadido al paciente, intentando ser al mismo tiempo lo más justo posible con él.

Desgraciadamente, en la práctica es casi imposible respetar al mismo tiempo todos estos principios, pues frecuentemente entran en conflicto entre sí, teniendo que prevalecer unos en detrimento de otros. Por ejemplo, el caso de aquellos pacientes que por sus creencias religiosas rechazan las transfusiones de sangre. Vemos ahí un conflicto entre las creencias éticas del paciente y las del personal sanitario; un conflicto entre el principio de Autonomía y el de Beneficencia. O conflictos con el principio de Justicia, donde además de las distintas concepciones de justicia que mencionamos anteriormente, también pueden surgir enfrentamientos de índole institucional, como podría ser el caso de la distinta distribución de recursos por parte de la Administración, siendo así que sería injusto, por ejemplo, el caso de una enfermo que en una determinada situación no pudiese beneficiarse del mismo tratamiento que podría tener si se encontrase en otro Centro o en otras circunstancias, siendo sus derechos los mismos.

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (LET).

A veces surgen situaciones médicas en las que a pesar de intentar una aplicación correcta de todos los medios disponibles para la curación de un enfermo, se fracasa. En esos casos, “aceptar el hecho de que una enfermedad no pueda controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender el tratamiento, es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada eficazmente y no iniciar medidas de soporte…” (Callahan D. GAT Kind of life. Simon and Schuster De. NY. 1990 – Libro electrónico de Medicina Intensiva. Secc. Etica Médica. Susana Ortega y LLuis Cabré –Julio 2008)Es decir, cuando conscientemente decidimos en un determinado enfermo no aumentar las medidas terapéuticas, o incluso retirarlas, porque en la estimación que hacemos de los posibles beneficios no vemos nada positivo para él, es lo que denominamos como Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET), siendo el momento de pensar, no ya en la curación (que evidentemente no se puede) sino en otros aspectos que mitiguen su dolor, su malestar, su disconfort; aspectos paliativos para los que sí disponemos de ciertas medidas para combatirlos, y que pueden ir desde la analgesia y sedación, hasta los cuidados de enfermería, apoyo psicológico, relaciones humanas, etc.Pero la LET no debe decidirse unilateralmente y de forma exclusiva por parte del médico (salvo las excepciones que así lo requieran), sino que se debe tomar esa decisión de manera consensuada tanto con el paciente (si está en disposición de poder hacerlo) como con sus familiares o personas implicadas.

Todo esto representa claramente un dilema bioético donde convergen todos los principios ya mencionados anteriormente. En primer lugar, el Principio de No Maleficencia, pues LET significa un “no hacer”, un abandonar actitudes terapéuticas que al enfermo no le van a proporcionar ningún beneficio, y que como sucede a veces, bien por la presión de los familiares o bien por la presión del mismo equipo médico, un continuar con tratamientos médicos cada vez más agresivos que pueden conducir al denominado “encarnizamiento terapéutico”, situación en la que se traspasan las más elementales reglas éticas en función de unos intereses meramente egoístas o de conveniencia por parte de terceras personas.

En segundo lugar, el principio de Beneficencia, pues la LET no representa un abandono del enfermo a sus sufrimientos, sino un desplazamiento de los objetivos terapéuticos hacia cuidados paliativos que le ayudarán a calmar ese sufrimiento y a sobrellevar en mejores condiciones su enfermedad. Toda esta serie de medidas son beneficentes, en cuanto que hacen más soportable la situación.

En tercer lugar, el principio de Autonomía. Mediante este principio, si el paciente está consciente y puede ejercer libremente su voluntad, también puede decidir su derecho a morir (derecho a morir dignamente) Incluso con antelación, puede hacer un Testamento vital o un documento de Instrucciones previas, donde se etiquete, bajo que condiciones, llegado el caso, él quisiera ser tratado.

Finalmente, en cuarto lugar, el principio de Justicia, por el que se pueden valorar los gastos que una continuación de tratamientos agresivos y sin esperanza de curación, sino sólo de mantenimiento, pueden conllevar (por ejemplo, el internamiento en determinadas Unidades de Cuidados Intensivos puede salir muy caro, dependiendo del tiempo de tratamiento en proporción a los beneficios que puede reportar tanto al paciente como al Centro Hospitalario) “porque desde el punto de vista de una Justicia social, ¿Estaría justificado el despilfarro de recursos de una sociedad para utilizarlos en estos tipos de tratamientos, en donde no se consigue ninguna utilidad, en vez de hacerlo en otros sectores donde claramente sí se obtienen beneficios y se necesitan más? (“De la vida a la muerte”- Ciencia y Bioética- Ed. De David C. Thomasna y Thomasine Kushner- Cambridge University press 1996 – Ed. En español de 1999 -) En este sentido, los médicos hipocráticos rechazaban ya el uso de tratamientos médicos inútiles para distinguirse de los charlatanes. Se suponía que el buen médico sabía reconocer los casos en que una enfermedad llegaba a superar los tratamientos médicos conocidos y entonces se debía abstener de llevar a cabo tratamientos sin fundamento alguno.

Una situación especial que se da hoy en día es el caso de los donantes, donde se puede seguir administrando un tratamiento de soporte vital a pesar de saber que ese paciente reuniría los criterios de una LET. En estos casos habría otros intereses en liza, intereses que también reportarían un beneficio a otras personas, por lo que habría que hacer una valoración y consulta con la familia de estos posibles donantes (aunque también el paciente potencialmente donante podría haber dejado claro este punto en unas Instrucciones previas, por ejemplo)

BREVE APÉNDICE DE UNA LET EN NEUROCIRUGÍA.

En Neurocirugía, como en cualquier otra especialidad médica ó quirúrgica, también se pueden presentar casos de LET en determinados pacientes, ya sea en situaciones agudas o crónicas.

En el primer caso podría tratarse de pacientes con hemorragia cerebral masiva, hipertensión o anticoagulación, en donde el daño cerebral ha sido muy severo, hasta el punto de que incluso si llegaran a sobrevivir, quedarían en condiciones de dependencia total de sistemas de ventilación asistida o de otras medidas de soporte vital permanente sin posibilidad de recuperación de la conciencia.

En el segundo caso podría tratarse de pacientes con tumores cerebrales malignos, bien detectados tardíamente, o intervenidos quirúrgicamente, a veces en más de una ocasión, pero que han hecho recidivas que por su extensión y/ó localización son inoperables. O el caso de pacientes que tras haber sufrido un importante traumatismo craneoencefálico (abierto o cerrado) presentan un daño cerebral muy extenso, ya sea por contusiones masivas, hemorragias, edema cerebral maligno o lesión axonal difusa irrecuperable, que hace que se encuentren en un estado vegetativo irreversible.